Cómo conservar la capacidad reproductiva en pacientes oncológicos

By 09/06/2014Publicaciones

Son varios los avances tanto en las Técnicas de Reproducción Asistida como en el campo de la Oncología que han ocurrido en los últimos años y que han confluido para contribuir a la normalización de la calidad de vida de los pacientes oncológicos «curados», pudiendo ofrecerles la posibilidad de conservar su capacidad reproductiva.

1.- CRIOCONSERVACIÓN DE SEMEN Y TEJIDO TESTICULAR EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Y SU APLICACIÓN PARA TRA. 
En varones, la criopreservación de semen ha demostrado ser de extraordinaria eficacia, la facilidad para congelar semen de pacientes oncológicos es obvia y solo necesitan recoger por masturbación tres o cuatro muestras para proceder a la congelación y mantenerlas almacenadas durante un tiempo que podría ser indefinido. Sin embargo existe una limitación legal para el tiempo de criopreservación, ya que la Ley sobre Reproducción Asistida 35/88 impide la congelación de semen por espacio superior a los 5 años.
Un problema con el que nos enfrentamos en la práctica diaria es la falta de comunicación fluida entre el oncólogo, el paciente y el Banco de semen para ofrecer la posibilidad de congelar semen antes del inicio de los tratamientos oncológicos, ya que en muchas ocasiones los pacientes, dada la lógica inmediatez del tratamiento oncológico, entregan las muestras seminales cuando ya iniciaron el tratamiento y se ha ocasionado un daño testicular que hace que muchas de estas muestras sean muy pobres desde el punto de vista de su potencial fértil, por lo que se hace imprescindible recurrir a la técnica de reproducción asistida con la que haya mayores posibilidades reproductivas con el mínimo «gasto» de las muestras espermáticas, por esta razón en la mayoría de las ocasiones debe efectuarse ICSI.
Cuando la muestra seminal es muy pobre, cabe la posibilidad de criopreservar tejido testicular (TESE) para extraer espermatozoides para FIV-ICSI en el momento oportuno.
En varones azoospérmicos en los que el tratamiento oncológico produjo daño testicular irreversible, la única posibilidad es recurrir a los programas de donación espermática de los Bancos de semen.

2.- CRIOPRESERVACIÓN DE OVOCITOS Y TEJIDO OVÁRICO Y SU APLICACIÓN PARA TRA.
En las mujeres con cáncer que deseen conservar sus posibilidades reproductivas, el tema es más complicado que en el varón y tiene menos opciones, aunque se ha abierto una puerta a la esperanza con los experimentos realizados con criopreservación de tejido ovárico y ovocitos y su posterior cultivo in vitro.
Una posibilidad para estas pacientes sería la FIV standard y criopreservación de los embriones para ser transferidos en el futuro cuando las condiciones sean más adecuadas. En las parejas estables el embrión puede ser conseguido con sus propios gametos y en casos de mujer sola puede recurrirse a espermatozoides de Banco de semen pero lógicamente, este proceder tiene importantes implicaciones éticas, especialmente ante la posibilidad de un eventual abandono de embriones.
Otra opción que produciría menos reparos ético-legales sería la criopreservación de ovocitos o de tejido ovárico, pero desafortunadamente resulta más difícil almacenar óvulos que embriones o espermatozoides. Por ello a finales de la década de los ochenta tan solo se había comunicado el nacimiento de media docena de niños conseguidos después de la congelación de ovocitos, a partir de un número desconocido de intentos en todo el mundo. La razón de esta baja tasa es debido a que el ovocito era muy vulnerable al proceso de congelación (98, 99). Los cambios en el ovocito dependen de la temperatura a que se congelan, velocidad de enfriamiento, medio crioprotector y del proceso de descongelación. Cuando el enfriamiento es muy rápido, no da tiempo a que salga toda el agua de la célula y se forman cristales en el citoplasma que pueden producir daños letales en el ovocito durante el proceso de descongelación. Estos daños son eliminados en parte, utilizando medio crioprotector: Glicerol, Dimetil Sulfóxido (DMSO) y últimamente Propanediol con mejores resultados. También se han observado alteraciones en la membrana del ovocito, de manera que la zona pelúcida se encuentra endurecida dificultando la penetración del espermatozoide. Por otra parte, más preocupantes son las alteraciones producidas en el huso acromático (100) sobre el cual se hallan suspendidos los cromosomas, lo que puede dar lugar a alteraciones en la disyunción cromosómica produciendo una distribución cromosómica irregular tras la división meiotica, ocasionando embriones con anomalías genéticas. Como resultado de este descubrimiento se interrumpieron la mayoría de los ensayos clínicos con ovocitos congelados.
Sin embargo, en los últimos años, la incorporación de nuevos progresos no disponibles en la década de los ochenta, como la ICSI para superar el «endurecimiento» de la zona pelúcida, la incorporación de otro medio crioprotector como el Propanodiol que parece proteger mejor las estructuras del ovocito y la aplicación de nuevas técnicas de cultivo embrionario con medios secuenciales para el desarrollo de blastocistos, junto con la incorporación de la biopsia del embrión para estudio genético preimplantacional con técnicas de FISH, han propiciado que nuevamente hayan sido comunicados varios casos de niños nacidos procedentes de ovocitos congelados.
Otra posibilidad de «almacenamiento de ovocitos» es la congelación de tejido ovarico, de la que se tiene experiencia desde 1966 con los trabajos de Smith y Parrod que fueron suspendidas al no hallar aplicaciones clínicas en aquellos años, pero el tema ha cobrado actualidad en los últimos años.
Una vez descongelado el tejido ovárico, se plantean dos posibilidades para lograr la maduración de los ovocitos contenidos en él:
a) maduración de ovocitos «in vitro»
b) maduración de ovocitos «in vivo» tras estimulación folicular de tejido ovárico transplantado.
La maduración de ovocitos «in vitro» a partir de ovocitos inmaduros en estadio de vesícula germinal, que exige un periodo de maduración desde la profase I en la que se produce la ruptura de la vesícula germinal con la extrusión del 1º corpúsculo polar, hasta 2ª división meiotica con la extrusión del 2º corpúsculo polar y la consecución de ovocitos en metafase II que son los susceptibles de ser fertilizados.
Los ovocitos inmaduros en estadio de vesícula germinal soportan mejor la congelación, no sufriendo alteraciones en el huso, pero aun es preciso acumular experiencia para que la técnica de cultivo de ovocitos inmaduros «in vitro» sea lo suficientemente eficaz y segura para que pueda ser llevada a la practica en humanos.
La otra posibilidad es la estimulación ovocitaria » in vivo», para lo que es preciso el transplante de tejido ovárico tras la descongelación, para proceder a la estimulación del crecimiento folicular mediante administración de FSH, recuperando los ovocitos en metafase II para FIV.
La realización de xenotransplantes es otra posibilidad y consiste en el transplante de tejido ovárico de la mujer en animales del laboratorio preparados genéticamente, para extraer ovocitos madurados in vitro mediante la administración de FSH al animal, pero existen reparos éticos ante la posibilidad de transmisión de enfermedades producidas por gérmenes no controlables.
El autotransplante de tejido ovárico crioconservado es la posibilidad más aceptada desde el punto de vista etico-legal. Se ha demostrado en la mujer que el transplante ovárico en zonas heterotópicas y sin pedículo vascular es funcionalmente viable. El tejido ovárico puede ser alojado en el antebrazo o en el tejido subcutáneo abdominal o también pueden efectuarse implantes peritoneales sin pedículo vascular. 

Fuente: IEFertilidad

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